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Datos de contacto

Nombre *

Guillermo

Apellido *

Llanos

Fecha de Nacimiento  *

DD
14
 
/
 
MM
09
 
/
 
AAAA
1961

DNI (Sin Puntos) *

14525430

Correo electr贸nico *

Provincia *

CABA

Ciudad *

CABA

Direcci贸n (Calle y numero)  *

Hip贸lito Yrigoyen 3260 Piso 15E

C贸digo Postal *

C1174

N煤mero de tel茅fono (Ejemplo 11-11111111) *

01130322277

Cobertura Medica

Posee Cobertura Medica *

SI
NO

Swiss Medical Plan ENA (Acepta o No  Acepta el Beneficio) *

Si
No

Discapacidad

Posee discapacidad? *

Si
No

Especifique Entidad 

Entidad  *

FEDERACI脫N ARGENTINA DE AJEDREZ

DISCIPLINA *

Ajedrez
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